Comprendre les honoraires DPTAM / non DPTAM
Les dépenses de santé peuvent parfois amener leur lot de surprises. Le meilleur moyen pour éviter tout écart de budget non prévu, c’est de réellement comprendre le vocabulaire et lexique des médecins et de la Sécurité sociale. Secteur 1, médecin conventionné, dépassements d’honoraires, CPAM, AMM, ALD… Parmi les termes les plus nébuleux, il y a les nombreux acronymes autour des questions de taux de remboursement des consultations, soins et médicaments. Parmi eux, notamment, l’OPTAM également appelé DPTAM. Que sont des honoraires DPTAM et non DPTAM ? Quelle politique de remboursement se cache derrière ces 4 lettres ? On fait le point.
Honoraires DPTAM, ça veut dire quoi ?
Lorsque vous réservez une consultation en ligne, sur Doctissimo ou Maiia, par exemple, il arrive de voir figurer sur la fiche du praticien la mention d’”honoraires DPTAM” ou “OPTAM”. Derrière l’acronyme DPTAM, une définition simple : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée. Sa visée consiste à améliorer l’accès des patients aux soins. De plus, ce dispositif promet des conditions de remboursement avantageuses. In fine, cela permet de limiter le renoncement aux soins pour des raisons de budget et frais santé trop importants.
Ce dispositif remplace l’OPTAM, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, et le CAS (Contrat d’Accès aux Soins). Mis en place en 2017, cet accord a pour but de contrôler, et plus précisément limiter, les tarifs pratiqués par les médecins de secteur 2. On appel secteur 2 les praticiens ayant fait le choix de proposer des honoraires libres. En effet, les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs de convention, fixés par l’Assurance maladie. Concrètement, les professionnels de santé n’étant pas conventionnés en secteur 1 mais ayant adhéré au DPTAM s’engagent à ne pas dépasser un certain tarif fixé au préalable par les autorités compétentes. Ce dispositif concerne les médecins généralistes comme les médecins spécialistes tels que les radiologues, cardiologue, neurologue, gynécologue, urologues, endocrinologue, oncologue, pédiatre, etc.
Les médecins adhérant au DPTAM ont signé une convention avec l’Assurance maladie. S’ils restent autorisés à effectuer des dépassements d’honoraires, ils ont néanmoins l’obligation de limiter ces derniers pour pouvoir proposer des tarifs raisonnables auprès de leur patientèle.
À l’inverse, les médecins n’ayant pas signé la convention, c’est-à-dire non DPTAM, sont libres d’appliquer les tarifs qu’ils souhaitent sans aucune limite, mais avec seulement “tact et mesure”. Ces derniers sont donc, logiquement, bien souvent plus coûteux que leurs confrères adhérant au DPTAM.
L’OPTAM-CO, qu’est-ce que c’est ?
L’OTPAM-CO, c’est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la Chirurgie et l’Obstétrique.
Il s’agit du même dispositif que l’OPTAM ou le DPTAM, mais il vise plus spécifiquement les chirurgiens et gynécologues obstétriques ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique ».
Le but reste donc le même : limiter les dépassements d’honoraires de ces spécialistes et renforcer les remboursements des patients.
Les médecins ayant adhéré à OPTAM-CO et OPTAM (ou DPTAM) voient leur adhésion reconduite tacitement chaque année.
DPTAM et impact sur le taux de remboursement des patients
Comme nous l’avons vu plus haut, les consultations auprès d’un praticien adhérant au DPTAM sont synonymes de dépassements d’honoraires plus bas que celles d’un confrère également de secteur 2 mais non-adhérant au DPTAM. Ces deniers se sont, en effet, engagés à stabiliser leurs tarifs et facturer davantage aux tarifs conventionnés en respectant un taux moyen et raisonnable de dépassement. À noter que ces médecins ont tout intérêt à respecter leurs engagements. En effet, cela leur permet de profiter de divers avantages dont une prime annuelle fixée en amont de leur adhésion.
Côté patient, le DPTAM ne fait pas que limiter les dépassements d’honoraires et factures trop élevées. Le dispositif permet également de diminuer le reste à charge, c’est-à-dire d’augmenter le taux de remboursement. En effet, grâce au DPTAM, on peut profiter de remboursements plus conséquents de la part de la Sécurité sociale, mais aussi de la part des mutuelles.
Concrètement, dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire d’une consultation avec ordonnance de son médecin généraliste, l’Assurance maladie remboursera le patient en fonction de sa BRSS, soit sa “Base De Remboursement”, à hauteur de 70 %. Ce tarif de convention sera toujours plus élevé pour les praticiens de secteur 2 adhérant au DPTAM. Inversement, il sera plus bas pour les professionnels de santé non adhérents au DPTAM. Ainsi, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 euros pour un médecin de secteur 2 adhérant au DPTAM, et de 23 euros pour un médecin de secteur 2 non-adhérent. Avec les praticiens OPTAM en secteur 2, la base et le taux de remboursement de l’Assurance maladie sont ainsi similaires à ceux exerçant en secteur 1.
Enfin, notez que le respect du parcours de soins coordonnés est impératif pour espérer un remboursement de la Sécurité Sociale et, éventuellement, de la mutuelle. Sans ce dernier, en secteur 2 DPTAM, le taux de remboursement est réduit à 30 % et plus 70 % sur un tarif de base de 23 euros au lieu des 25 euros habituels.
S’il est plus ardu de trouver des médecins adhérant OPTAM que non-adhérents. Des solutions existent tout de même pour ne pas payer le prix fort après un remboursement partiel, et donc parfois moindre, de la Sécurité Sociale. Pour cela, renseignez-vous auprès de courtiers tels que nos équipes REMBOURSEO. Il peut en effet être compliqué de dénicher la complémentaire santé proposant le remboursement de consultations et soins réalisées par des médecins non adhérents au DPTAM.
OPTAM ou DPTAM : Comment savoir si son médecin est adhérent ?
Savoir si un professionnel de santé est adhérent ou non adhérent OPTAM / DPTAM n’est pas forcément chose aisée. Cette mention n’apparaît pas toujours sur les plaques et fiches en lignes des médecins. Vous pouvez avoir cette information en quelques clics en vous rendant sur le site de l’Assurance maladie.
Recherchez votre praticien et assurez-vous que la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” figure près de son nom. Ses coordonnées, ses tarifs pratiqués, sa situation conventionnelle et son adhésion – ou non – au DPTAM, doivent figurer sur ce site régulièrement mis à jour. En cas de doute, vous pouvez vous assurer de cette information en appelant directement votre médecin, qui a pour obligation de communiquer cette information avec vous.
En bref…
L’adhésion – ou non – de votre professionnel de santé au DPTAM a un impact direct sur le montant de vos consultations, et leurs taux de remboursement. Dans tous les cas, une mutuelle santé adaptée peut vous permettre de réduire votre reste à charge. Contactez nos équipes pour choisir la complémentaire santé adaptée à votre situation.
Remboursement des médicaments sur ordonnance non remboursés : la solution Rembourseo
En conclusion, la prise en charge des médicaments non remboursés par une mutuelle est un excellent service offert aux adhérents. La mutuelle prend le relais lorsque le régime de soins de base ne couvre pas un traitement prescrit par un médecin. Elle prend alors en charge une partie ou la totalité des frais engagés pour l’achat des médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale. Les adhérents à une mutuelle peuvent ainsi économiser une grande partie des dépenses consacrées à leur traitement, sans avoir à se soucier de la non-couverture par le régime de soins de base. Les mutuelles permettent ainsi à leurs adhérents d’accéder à des soins et à des médicaments qui leur sont nécessaires pour maintenir leur santé et leur bien-être.
Chez REMBOURSEO, nos experts sont quotidiennement mobilisés pour vous dénicher LA complémentaire santé adaptée à vos besoins en matière de frais pharmacie non remboursés.
