Dépenses de santé : mutuelles, sécurité sociale… Comment ça marche ?
Les organismes de Sécurité sociale ont, en 2017, pris en charge près de 80 % de la consommation de soins et biens médicaux. Ils sont ainsi les premiers financeurs des dépenses de santé.
Notre pays est réputé pour son système de santé de qualité. Avec la couverture universelle et solidaire, la France garantit l’accès aux soins pour tous. Nous bénéficions d’une protection financière lorsque nous avons besoin de soins médicaux. Mais comprendre le fonctionnement du système de remboursement des dépenses de santé peut parfois s’avérer complexe.
Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), reste à charge, prise en charge des mutuelles de santé, parcours de soins coordonnées, contrat d’assurance santé… On peut s’y perdre.
Pour obtenir un remboursement optimal, il faut parfois suivre certaines démarches. C’est pourquoi comprendre le rôle des acteurs principaux des remboursements des dépenses de santé, les mécanismes de remboursement et les procédures est essentiel.
Dépenses de santé : mutuelles, sécurité sociale, comment ça marche ? On fait le point.
Sécurité sociale et complémentaires santé, deux acteurs clefs
Les organismes de Sécurité sociale ont, ces dernières années, pris en charge près de 80 % de la consommation de soins et biens médicaux. Ils sont ainsi les premiers financeurs des dépenses de santé. Viennent ensuite les organismes complémentaires qui prennent en charge entre 13 et 14 % de la consommation de soins et biens médicaux. In fine, les ménages doivent payer 7,5 % de restes à charge de leurs dépenses de santé. Ce ratio fait de nous l’un des pays les plus réputés pour son système de santé. Nous parvenons à limiter le renoncement aux soins. Les deux acteurs qui tiennent un rôle crucial dans le remboursement des dépenses de santé sont donc les complémentaires santé et l’Assurance maladie.
L’Assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale. Elle a pour but de gérer les plus gros remboursements des frais médicaux. Elle est financée par les cotisations des employeurs et des salariés, ainsi que par les contributions de l’État. Les cotisations sociales des travailleurs et des employeurs financent ainsi le système de santé et l’Assurance Maladie et remboursent une partie des dépenses de santé sur la base de taux prédéterminés pour chaque acte médical.
Les mutuelles et les complémentaires santé, elles, sont des assurances privées facultatives. Elles peuvent être souscrites individuellement ou bien collectivement auprès d’organismes privés, via son entreprise, notamment. Elles complètent les remboursements de l’Assurance Maladie. Il s’agit d’organismes privés qui remboursent la part restante des frais médicaux non couverts par l’Assurance Maladie en fonction des garanties souscrites par l’assuré.
Le parcours de soins coordonnées, l’étape clef du remboursement des dépenses de santé
Le parcours de soins coordonnés est une des étapes clefs pour espérer obtenir un remboursement optimal de ses dépenses de santé. C’est LA condition à respecter pour pouvoir voir ses frais remboursés par la Sécurité sociale et, éventuellement, sa mutuelle santé. Cela consiste en le respect d’une certaine chronologie dans les étapes de ses soins.
Dans un premier temps, il s’agit de déclarer son médecin traitant à l’Assurance maladie. Ce dernier est généralement un généraliste, mais vous pouvez tout à fait choisir un médecin spécialiste. Celui-ci sera votre interlocuteur principal en cas de problème de santé, soit la première personne chez qui consulter, sauf, évidemment, en cas d’urgence.
Comment déclarer son médecin traitant ?
Pour déclarer votre médecin traitant, rien de plus simple !
C’est à vous et vous seul de choisir votre médecin traitant. Spécialiste ou généraliste, privilégiez idéalement le professionnel de santé ayant le plus d’informations et d’historique à votre sujet : celui qui vous connaît le mieux, vous et vos antécédents. C’est lui qui s’assurera de votre suivi et réalisera les premières consultations avant, si besoin, de vous aiguiller vers un spécialiste, avec une ordonnance.
En ligne, ou bien en présentiel, demandez au médecin choisi de faire la déclaration en ligne. Il la transmettra ensuite directement à votre caisse d’Assurance Maladie.
Si votre médecin ne peut pas réaliser la demande en ligne, remplissez le formulaire de “déclaration de choix du médecin traitant” et faites-le signer par votre médecin. Envoyez-le par courrier à votre Caisse d’Assurance Maladie.
Le médecin traitant, que l’on voit donc en première consultation, prodigue les soins éventuels et fait part de ses recommandations s’il juge nécessaire d’avoir l’avis d’un spécialiste. Respecter le parcours de soins coordonnées, c’est donc se rendre chez ledit spécialiste, muni de l’ordonnance délivrée par son médecin traitant. Cette coordination assure une communication de qualité entre les professionnels de santé, de sorte de prévenir les consultations abusives et, notamment, la saturation des services concernés. Mais c’est aussi un moyen pour lui d’assurer la cohérence des soins et traitements.
Le parcours de soins coordonnées est donc très encouragé. C’est pourquoi les patients le respectant bénéficient d’un remboursement plus élevé de la part de l’Assurance Maladie. Au contraire, consulter un spécialiste directement, sans passer par la case médecin traitant, impliquera un taux de remboursement moins intéressant. Notez tout de même qu’il existe des cas où la consultation directe d’un spécialiste est autorisée et tout aussi bien remboursée. C’est par exemple le cas pour les gynécologues, les ophtalmologues, et les stomatologues.
Obtenir ses remboursements, comment faire ?
Si certaines démarches finissent par être automatisées, obtenir le remboursement de ses dépenses de santé peut sembler, au départ, un peu laborieux. En France, la carte Vitale fait partie des documents administratifs automatiquement délivrés aux personnes qui y sont éligibles. Pour cela, il suffit d’avoir un numéro de sécurité sociale définitif et d’être âgé de plus de 12 ans. Si la carte vitale est émise sans limite de durée de validité, elle doit cependant être mise à jour au moins une fois par an ou à chaque changement de situation personnelle ou professionnelle, chez votre médecin, ou bien dans une pharmacie.
Cette carte gratuite est personnelle, confidentielle, sécurisée et permet de s’identifier auprès de l’Assurance maladie. Elle contient en effet les informations nécessaires à la prise en charge de vos dépenses de santé. En clair, grâce à cette carte à puce, le remboursement de l’Assurance maladie se fait automatiquement, sans avoir besoin d’envoyer le moindre document tel qu’une facture ou une feuille de soins. En règle générale, le remboursement ne prend pas plus d’une semaine.
Et le “tiers payant” dans tout ça ?
Il arrive, dans le cadre de certaines consultations, que vous n’ayez même pas à avancer de frais car la carte vitale le fait pour vous. C’est le fameux “tier payant”.
La Sécurité sociale et l’État ne prend pas en charge la totalité des frais médicaux. La somme restante est ce que l’on appelle le “reste à charge”. Il arrive, notamment lors de consultations effectuées par des professionnels de santé non conventionnés, ou de secteur deux ou trois, que ce reste à charge soit important. Alors, des organismes complémentaires peuvent payer en partie ou en intégralité ce reste à charge. Ce sont les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d‘assurances.
Pour se faire rembourser par ces organismes, il est impératif de conserver les factures, feuilles de soins et tous justificatifs de vos dépenses médicales. Ces documents sont à envoyer aux organismes, par courrier ou bien par e-mail.
Les organismes complémentaires prennent en charge, entre autres :
- Le ticket modérateur ;
- Certains dépassements d’honoraires.
On distingue complémentaires santé et mutuelles. Les premières sont des contrats d’assurance privés, tandis que les mutuelles sont des organismes à but non lucratif basés sur la solidarité entre leurs membres. Les contrats privés d‘assurance ne sont pas obligatoires mais sont, pour certains profils, particulièrement recommandés au vu des économies qu’ils permettent.
La complémentaire santé permet d’accéder à des remboursements plus ou moins avantageux. Il est donc crucial de bien comprendre les contrats proposés car votre taux de remboursement dépendra des garanties et des taux de remboursement négociés avec votre assureur. L’aide d’un courtier peut ici être judicieuse tant les contrats de complémentaire santé peuvent être nombreux, et parfois complexes à déchiffrer.
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