Respect du parcours de soins coordonnés : quel remboursement ?
Dans le médical, lorsque l’on est à la place du patient, le langage de nos médecins peut être complexe à comprendre. Entre les secteurs, les SMR, les tickets modérateurs, les taux de remboursements ou encore les bonus fidélité, on peut s’y perdre. Mais une notion reste fondamentale et doit être connue de tous. C’est le parcours de soins coordonnées. On entend souvent que pour espérer un remboursement maximal, il faut avoir “respecté le parcours de soins coordonnés”. Mais qu’est-ce que cela signifie ? De quoi s’agit-il ? Comment ça marche et quels remboursements cela implique-t-il ? Au contraire, qu’est-ce qu’engendre le fait de ne pas avoir respecté le parcours de soins coordonnés ? On fait le point.
Parcours de soins coordonnés : de quoi s’agit-il ?
Le parcours de soins coordonnés, c’est la coordination des soins dans le cadre d’un suivi et/ou d’une prise en charge médicale. C’est donc l’organisation avec hiérarchisation éventuelle des consultations et actes médicaux par un médecin. Dans le cas du traitement d’une maladie nécessitant l’avis et l’intervention de plusieurs médecins, et de médecins spécialistes, c’est donc le fait de voir chaque acteur dans un ordre bien précis décidé par le médecin généraliste traitant. Ce dernier doit avoir été choisi et déclaré par le patient et aura donc pour mission d’assurer un premier niveau de recours aux soins.
- Respect du parcours de soins coordonnés
Si une personne souffre d’un problème de motricité, comme une luxation par exemple, elle se rend chez son médecin traitant afin d’avoir un premier avis médical. Ce dernier décidera ou non de la nécessité de voir un médecin spécialiste. Il peut alors lui délivrer une ordonnance qui lui permettra de se rendre chez un kinésithérapeute et de profiter d’un taux de remboursement particulier.
- Non-respect du parcours de soins coordonnés
La personne souffrant de problèmes de motricité se rendra d’elle-même chez un médecin spécialiste sans avoir au préalable consulté son médecin traitant. Sa visite chez le kinésithérapeute se fera donc sans avis d’un médecin généraliste, et sans ordonnance. Le taux de remboursement de sa consultation en sera impacté.
Non-respect du parcours de soins : quels frais sont à prévoir ?
Le fait d’effectuer ou non une visite chez son médecin traitant avant de se rendre chez un spécialiste a un impact important sur le reste à charge pour les personnes de plus de 16 ans. Le taux de remboursement sera généralement moins important pour les patients sans ordonnance, c’est-à-dire les patients n’ayant pas respecté le parcours de soins.
Par exemple, toujours dans le cadre d’une visite chez un kinésithérapeute conventionné, le patient muni d’une ordonnance de son médecin généraliste profitera d’un remboursement à hauteur de 60 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Un patient n’ayant pas respecté le parcours de soins coordonnés ne sera pas remboursé par la Sécurité sociale. L’institution considéra en effet que la consultation relève du confort ou n’est pas urgente, et n’a donc pas à être remboursée. Notez cependant que la souscription à une mutuelle peut permettre un remboursement partiel de ce type de consultation.
Dans certains domaines, le fait de respecter le parcours de soins coordonnés a également un impact sur le prix de la consultation en elle-même. C’est par exemple le cas pour les ophtalmologues. Là où une visite sur ordonnance chez un ophtalmologue en Secteur 1 coûtera 30 euros, un patient sans ordonnance devra, lui, payer 35 euros. Dans le cas du patient ayant respecté le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale prendra en charge 70 % de ce tarif de base (20 euros). Pour le patient n’ayant pas respecté le parcours de soins coordonnés, il ne pourra espérer qu’un remboursement de 30 % et non de 70 % du tarif de base.
Remboursement des consultations hors parcours de soins coordonnés : la solution Rembourseo
Car il n’est pas toujours possible de consulter son médecin traitant dans un premier temps, des solutions existent pour profiter, tout de même, d’un remboursement partiel. Comme la souscription à des mutuelles santé proposant ce type de remboursements.
Rembourseo vous conseille et vous propose les meilleures solutions d’assurance aux meilleurs prix, en s’adaptant à vos besoins en matière de remboursement de consultations hors parcours de soins coordonnés.
