Remboursement OPTAM
Remboursement OPTAM, de quoi parle-t-on ?
Comprendre les remboursements associés à chaque secteur peut être compliqué. Et c’est pourtant essentiel avant de choisir son praticien. De ce secteur peuvent dépendre le tarif de votre consultation ainsi que le montant éventuellement remboursé par l’Assurance Maladie. Et à la notion de secteur peut s’ajouter des acronymes cryptiques comme OPTAM OU DPTAM. Il s’agit des médecins conventionnés secteur 2 ayant signé l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Ce contrat signé entre l’Assurance Maladie et les médecins a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des patients en limitant les dépassements d’honoraires, parfois très coûteux. Mais qu’appelle-t-on exactement “secteur” ? Qu’est-ce que l’OPTAM ? Combien coûte une consultation avec un médecin secteur 2 signataire de l’OPTAM ?
C’est quoi l’OPTAM ?
Pour comprendre ce qu’est l’OPTAM, il peut être nécessaire de rappeler la notion de secteur. Tous les médecins conventionnés, généralistes comme spécialistes, ont, au démarrage de leur activité, le choix de se positionner en secteur 1 ou bien en secteur 2. En secteur 1, les tarifs sont fixés par la convention nationale, ce qui signifie qu’ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sauf dans le cas de consultation en dehors des horaires du cabinet ou hors du parcours de soin. Dans le deuxième cas, le médecin fixe librement ses tarifs. Il a donc le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. Mais pour certains, jusqu’à une certaine limite. C’est là qu’intervient l’OPTAM.
OPTAM est l’acronyme d’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. On l’appelait autrefois le Contrat d’accès aux soins (CAS) et certains le connaissent également sous le nom de “Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée” (DPTAM). Il s’agit d’un accord signé entre l’Assurance maladie et les médecins conventionnés exerçant -ou pouvant exercer- en secteur 2, soit les praticiens ayant accepté de signer une convention les engageant à respecter les tarifs de la convention médicale.
Remboursement OPTAM
Le but premier de cet engagement bilatéral entre les praticiens de secteur 2 et l’Assurance Maladie est de limiter le dépassement d’honoraires. Ainsi, il est aussi question de limiter au maximum le renoncement aux soins.
Lorsqu’un médecin signe l’OPTAM, il a ainsi l’interdiction de dépasser un taux moyen de 100 % de dépassements d’honoraires calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens de secteur 1. Côté remboursement, l’Assurance Maladie considère ce type de consultation comme celle d’un médecin conventionné secteur 1. Concrètement, la base et le taux de remboursement en secteur 2 pour un praticien adhérant OPTAM est donc identique à ceux du secteur 1.
Pour savoir si un praticien exerce en secteur 1 ou 2 et s’il est adhérent à l’OPTAM, rien de plus simple. Il faut pour ce faire se rendre sur le site de l’Assurance Maladie et observer -ou non- la mention “Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)” sur l’annuaire des professionnels de santé. Cet annuaire indique le secteur mais aussi les tarifs appliqués. Il est en effet obligatoire pour tous les médecins, quel que soit le secteur qu’ils ont choisi, d’afficher leurs tarifs dans leur cabinet.
Remboursement des consultations avec un médecin adhérent OPTAM : la solution Rembourseo
Pour être remboursé des frais de consultations chez un médecin OPTAM, il peut être utile de souscrire une complémentaire santé proposant ce type de remboursements.
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